Заведующему МА ДОУ № 27
Прутьян А.И.
от_______________________________
_________________________________
(ФИО родителя)

Проживающего по адресу:
_________________________________
_________________________________
Телефон № _______________________

Заявление (доверенность)
Я,________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Паспорт: серия __________№ ___________, выдан ______________________________________
__________________________________________________________________________________
дата выдачи ____ ___________________года
доверяю приводить и забирать моего ребенка______________________________________
___________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, дата рождения ребенка)
из МА ДОУ № 27 группа № ____ , следующим лицам:
1.___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; степень родства)

Паспорт: серия __________№ _____________ дата выдачи __________________________г,
выдан ______________________________________________________________________
№ телефона_______________________________________
1.___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; степень родства)

Паспорт: серия __________№ _____________ дата выдачи __________________________г,
выдан ______________________________________________________________________
№ телефона_______________________________________
2.___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; степень родства)

Паспорт: серия __________№ _____________ дата выдачи __________________________г,
выдан ______________________________________________________________________
№ телефона_______________________________________
3.___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; степень родства)

Паспорт: серия __________№ _____________ дата выдачи __________________________г,
выдан ______________________________________________________________________
№ телефона_______________________________________
4.___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; степень родства)

Паспорт: серия __________№ _____________ дата выдачи __________________________г,
выдан ______________________________________________________________________
№ телефона_______________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных (Федеральный закон №152-ФЗ от
27.07.2006г. О персональных данных ):
1.______________ /_____________________/
________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

2.______________ /_____________________/
(подпись)

(расшифровка подписи)

3.______________ /_____________________/
(подпись)

(расшифровка подписи)

4.______________ /_____________________/
(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

________________
(дата)

________________
(дата)

________________
(дата)

Ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка возлагаю на себя.
Доверенность дана сроком на __________________.
Подпись родителя(законного представителя): ____________ /_____________________/
(подпись)

____

(расшифровка подписи)

______________ 20 _____ г.

Доверенность зарегистрирована в Журнале входящих документов: запись № ____
от ____.____.20_____г.
Заведующий МА ДОУ № 27

_____________ /А.И.Прутьян/

Внимание!
Лицо, которому Вы доверяете забирать ребенка из МА ДОУ должно быть
совершеннолетним.